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Cabinet dentaire Dr. Strukan

Vor Ihrem ersten Termin

Anamnesebogen

Etwa zehn Minuten. Ihre Angaben gehen direkt an die Praxis und werden vor Ihrem Termin vom Zahnarzt gelesen.

Anamnesebogen

Felder ohne den Hinweis „optional“ sind Pflichtfelder.

01Ihre Angaben

Geschlecht(optional)

Mindestens eine Nummer, damit wir Sie erreichen können.

Zum Beispiel CNS.

02Haben Sie eine der folgenden Erkrankungen?

  • Allergien

  • Herzerkrankung

  • Bluthochdruck (Hypertonie)

  • Blutgerinnungsstörung oder Blutverdünner

  • Durchblutungsstörungen

  • Herzrhythmusstörungen

  • Infektionskrankheiten

  • Diabetes

  • Organtransplantation

  • Strahlentherapie

  • Chemotherapie

  • Osteoporose

  • Epilepsie

  • Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten

  • Nehmen Sie Medikamente ein?

  • Medikamentenunverträglichkeit

  • Raucher

  • Schwangerschaft

  • Schilddrüsenerkrankung

  • Lebererkrankung

  • Nierenerkrankung

  • Magen-Darm-Erkrankung

  • Atemwegserkrankung

  • Rheumatisches Fieber

  • Körperliche oder geistige Behinderung

03Haben Sie zurzeit eine der folgenden Beschwerden?

  • Zahnschmerzen

  • Mundgeruch

  • Zahnfleischbluten

  • Zahnfleischrückgang

  • Schmerzen im Kiefergelenk

  • Schmerzen in der Kaumuskulatur

  • Schnarchen

  • Zähneknirschen

  • Kopfschmerzen

  • Angst vor dem Zahnarzt

04Tragen oder trugen Sie eines der folgenden?

  • Voll- oder Teilprothese

  • Krone oder Brücke

  • Implantatbehandlung

  • Zahnspange

  • Aufbissschiene (z. B. Knirscherschiene)

Ein ungefähres Datum genügt, zum Beispiel „Frühjahr 2024“.

05Sonst noch etwas?

Zum Beispiel eine Erkrankung, die nicht in der Liste steht, oder eine Reaktion auf eine Betäubung.

06Bedingungen und Unterschrift

  • In bestimmten Fällen werden für Behandlungen, die als persönliche Wunschleistung (CP = convenance personnelle) gekennzeichnet sind, zusätzliche Honorare berechnet – unter anderem für ästhetische Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen und Parodontalbehandlungen. Diese Zusatzhonorare werden von Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet. Einige Behandlungen können jedoch teilweise von der Caisse Médico-Chirurgicale Mutualiste (CMCM) erstattet werden.
  • Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie ihn bitte mindestens 24 Stunden vorher ab. Andernfalls gehen die Kosten vollständig zu Lasten der versicherten Person.
  • Die ärztliche Schweigepflicht verpflichtet uns, den gesetzlichen Rahmen zum Schutz personenbezogener Daten vollständig einzuhalten, und die Verordnung (EU) 2016/679 (Datenschutz-Grundverordnung, DSGVO) wird vollständig beachtet. Um Ihnen die bestmögliche Behandlung zu bieten, kann es erforderlich sein, Ihre Angaben an Dritte weiterzugeben, etwa an das CCSS (Centre commun de la sécurité sociale), Ihre gesetzliche Krankenkasse (z. B. die CNS) oder andere. Ihre Daten sind geschützt und werden nur weitergegeben, wenn dies für Ihre Behandlung angemessen oder zur Erfüllung unserer gesetzlichen Pflichten erforderlich ist.
  • Sie können jederzeit Auskunft über Ihre personenbezogenen Daten erhalten und sie berichtigen lassen. Bitte teilen Sie uns Ihr Anliegen mindestens 48 Stunden im Voraus mit.
  • Ihre personenbezogenen Daten werden nur so lange gespeichert, wie es die Datenschutzvorschriften erlauben.
  • Alle Behandelnden halten sich vollständig an die in Luxemburg geltende ärztliche Berufsordnung (Code de déontologie médicale).

Datum

Unterschrift

Unterschreiben Sie im Feld mit der Maus, dem Finger oder einem Stift.

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