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Cabinet dentaire Dr. Strukan

Avant votre premier rendez-vous

Questionnaire médical

Environ dix minutes. Vos réponses parviennent directement au cabinet et sont lues par le dentiste avant votre rendez-vous.

Questionnaire médical

Les champs sans mention « facultatif » sont obligatoires.

01Vos coordonnées

Sexe(facultatif)

Au moins un numéro, pour que nous puissions vous joindre.

Par exemple CNS.

02Avez-vous l’une des affections suivantes ?

  • Allergies

  • Maladie cardiaque

  • Hypertension artérielle

  • Trouble de la coagulation ou anticoagulants

  • Troubles de la circulation

  • Troubles du rythme cardiaque (arythmie)

  • Maladies infectieuses

  • Diabète

  • Greffe d’organe

  • Radiothérapie

  • Chimiothérapie

  • Ostéoporose

  • Épilepsie

  • Hospitalisation au cours des 12 derniers mois

  • Prenez-vous des médicaments ?

  • Intolérance médicamenteuse

  • Fumeur

  • Grossesse

  • Troubles de la thyroïde

  • Maladie du foie

  • Maladie des reins

  • Maladie gastro-intestinale

  • Maladie respiratoire

  • Rhumatisme articulaire aigu

  • Handicap physique ou mental

03Ressentez-vous actuellement l’une des gênes suivantes ?

  • Mal de dents

  • Mauvaise haleine (halitose)

  • Saignement des gencives

  • Rétraction des gencives

  • Douleurs aux articulations de la mâchoire

  • Douleurs des muscles masticateurs

  • Ronflement

  • Grincement des dents (bruxisme)

  • Maux de tête

  • Peur du dentiste

04Portez-vous ou avez-vous porté l’un des éléments suivants ?

  • Prothèse complète ou partielle

  • Couronne ou bridge

  • Traitement implantaire

  • Appareil orthodontique

  • Gouttière (par exemple de nuit)

Une date approximative suffit, par exemple « printemps 2024 ».

05Autre chose à signaler ?

Par exemple une maladie qui ne figure pas dans la liste, ou une réaction à une anesthésie.

06Conditions et signature

  • Dans certains cas, des honoraires supplémentaires sont facturés pour les traitements relevant de la convenance personnelle (CP), notamment les obturations esthétiques, les traitements de canal et les traitements parodontaux. Ces honoraires supplémentaires ne sont pas remboursés par votre assurance maladie obligatoire. Certains traitements peuvent toutefois être remboursés en partie par la Caisse Médico-Chirurgicale Mutualiste (CMCM).
  • Si vous ne pouvez pas honorer votre rendez-vous, merci de l’annuler au moins 24 heures à l’avance. À défaut, les frais seront entièrement à la charge de la personne assurée.
  • Le secret médical nous oblige à respecter pleinement le cadre légal relatif à la protection des données personnelles, et le règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données (RGPD) est pleinement respecté. Afin de vous assurer les meilleurs soins possibles, nous pouvons être amenés à transmettre vos informations à des tiers tels que le CCSS (Centre commun de la sécurité sociale), votre assurance maladie obligatoire (par exemple la CNS) ou d’autres. Vos données sont protégées et ne sont partagées que si cela est nécessaire à vos soins ou exigé par nos obligations légales.
  • Vous pouvez à tout moment accéder à vos données personnelles et les faire rectifier. Nous vous prions de nous en informer au moins 48 heures à l’avance.
  • Vos données personnelles ne sont conservées que pendant la durée autorisée par la réglementation sur la protection des données.
  • Tous les praticiens respectent pleinement le Code de déontologie médicale en vigueur au Luxembourg.

Date

Signature

Signez dans le cadre avec la souris, le doigt ou un stylet.

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