Preskoči na sadržaj
Cabinet dentaire Dr. Strukan

Prije prvog termina

Medicinski upitnik

Desetak minuta. Vaši odgovori stižu direktno u ordinaciju, a stomatolog ih čita prije Vašeg termina.

Medicinski upitnik

Polja bez oznake „neobavezno“ su obavezna.

01Vaši podaci

Spol(neobavezno)

Barem jedan broj, da Vas možemo dobiti.

Na primjer CNS.

02Imate li neku od sljedećih bolesti?

  • Alergije

  • Bolest srca

  • Povišen krvni pritisak (hipertenzija)

  • Poremećaj zgrušavanja krvi ili lijekovi za razrjeđivanje krvi

  • Poremećaji cirkulacije

  • Poremećaji srčanog ritma (aritmija)

  • Zarazne bolesti

  • Dijabetes

  • Transplantacija organa

  • Radioterapija (zračenje)

  • Hemoterapija

  • Osteoporoza

  • Epilepsija

  • Boravak u bolnici u posljednjih 12 mjeseci

  • Uzimate li lijekove?

  • Nepodnošenje lijekova

  • Pušač

  • Trudnoća

  • Bolesti štitne žlijezde

  • Bolest jetre

  • Bolest bubrega

  • Bolest probavnog trakta

  • Bolest disajnih puteva

  • Reumatska groznica

  • Tjelesni ili mentalni invaliditet

03Imate li trenutno neku od sljedećih tegoba?

  • Zubobolja

  • Neugodan zadah (halitoza)

  • Krvarenje desni

  • Povlačenje desni

  • Bol u viličnom zglobu

  • Bol u žvačnim mišićima

  • Hrkanje

  • Škrgutanje zubima

  • Glavobolje

  • Strah od stomatologa

04Nosite li ili ste nosili nešto od sljedećeg?

  • Totalna ili djelimična proteza

  • Krunica ili most

  • Tretman implantatima

  • Aparatić za zube

  • Udlaga (npr. noćna)

Dovoljan je približan datum, na primjer „proljeće 2024“.

05Još nešto?

Na primjer bolest koje nema na spisku ili reakcija na anesteziju.

06Uslovi i potpis

  • U određenim slučajevima za tretmane označene kao lična pogodnost (CP = convenance personnelle) naplaćuju se dodatni honorari, između ostalog za estetske plombe, liječenje korijenskih kanala i parodontalne tretmane. Ove dodatne honorare ne nadoknađuje Vaše obavezno zdravstveno osiguranje. Neke tretmane, međutim, može djelimično nadoknaditi Caisse Médico-Chirurgicale Mutualiste (CMCM).
  • Ako ne možete doći na termin, otkažite ga najmanje 24 sata ranije. U suprotnom troškove u cijelosti snosi osigurana osoba.
  • Ljekarska tajna nas obavezuje da u potpunosti poštujemo zakonski okvir o zaštiti ličnih podataka, a Uredba (EU) 2016/679 (Opća uredba o zaštiti podataka, GDPR) u potpunosti se poštuje. Kako bismo Vam pružili najbolju moguću njegu, možda ćemo Vaše podatke morati proslijediti trećim stranama, kao što su CCSS (Centre commun de la sécurité sociale), Vaše obavezno zdravstveno osiguranje (na primjer CNS) ili drugi. Vaši podaci su zaštićeni i dijele se samo kada je to potrebno za Vaše liječenje ili radi ispunjavanja naših zakonskih obaveza.
  • Svojim ličnim podacima možete u svakom trenutku pristupiti i tražiti njihovu ispravku. Molimo Vas da nas o tome obavijestite najmanje 48 sati ranije.
  • Vaši lični podaci čuvaju se samo onoliko dugo koliko to dopuštaju propisi o zaštiti podataka.
  • Svi stomatolozi u potpunosti poštuju Kodeks medicinske etike koji važi u Luksemburgu (Code de déontologie médicale).

Datum

Potpis

Potpišite se u okviru mišem, prstom ili olovkom za ekran.

PozoviteTermin